Prawo dla anestezjologów

Znieczulenie ogólne a zgoda na znieczulenie

Czy wykonanie znieczulenia ogólnego pociąga za sobą konieczność uzyskania pisemnej zgody pacjenta? Wyjaśnienie terminu "podwyższone ryzyko"

Lekarz prowadzący czynności terapeutyczne / lecznicze w stosunku do pacjenta zobowiązany jest do uzyskania zgody na powyższe działania. Jednak "Ustawa o zawodzie lekarza", art.34 tylko w dwóch przypadkach nakazuje, aby zgoda ta została wyrażona w formie pisemnej:

  1. W przypadku zabiegu operacyjnego,

  2. W przypadku każdego zabiegu terapeutycznego lub leczniczego o podwyższonym ryzyku

Przytaczam art. 34 w całości:

1. Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia luba diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody.

2. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1 lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art. 31

Wymóg uzyskania zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego nie budzi wątpliwości. Jednak sformułowanie "podwyższone ryzyko" nasuwa szereg wątpliwości - czy można prosić o definicję, co oznacza i jak należy go rozumieć ten termin?

Odpowiedź na pytanie, czym jest "podwyższone ryzyko", jest szczególnie istotna w medycynie zabiegowej - np. znieczulenie podpajęczynówkowe, w czasie którego przeprowadzane jest nakłucie lędźwiowe jest działaniem o podwyższonym ryzyku. Nie mamy wątpliwości - zostaje naruszona ciągłość powłok, a nieumiejętne wykonanie niesie za sobą poważne uszkodzenie ciała aż do paraplegii włącznie.

Ale czy wykonanie znieczulenia ogólnego (narkozy), jest zabiegiem o podwyższonym ryzyku? Podświadomie czujemy, że wprowadzenie pacjenta w stan znieczulenia ogólnego, pozbawienie go przytomności możliwości decydowania o własnym losie, jest również działaniem o podwyższonym ryzyku, ale jak ryzyko to zdefiniować? Ustawa o zawodzie lekarza milczy na ten temat. A brak zgody na wykonanywane czynności medyczne może skutkować dla wykonującego je lekarza poważnymi konsekwencjami prawnymi... Podsumowując wątpliwości: czy istnieje precyzyjna definicja terminu "podwyższone ryzyko"? Czy wykonanie znieczulenia ogólnego pociąga za sobą konieczność uzyskania PISEMNEJ zgody pacjenta? Jeżeli tak, to dlaczego?

ODPOWIEDŹ 1: Prof. M. Nesterowicz, autor licznych publikacji z zakresu prawa medycznego pisze:

"... Lekarz musi uzyskać zgodę pacjenta na wszelkie zabiegi, nie tylko terapeutyczne, ale także na inne, majšce charakter diagnostyczny. Zabiegi te, częstokroć pozbawione bezpośredniego celu leczniczego, łączą się nierzadko z ryzykiem dla zdrowia pacjenta, który powinien o ich przedmiocie wiedzieć.

Dla przykładu, Sąd Najwyższy w wyroku z 25 marca 1981 r. (II CR 74/81) orzekł, że badania naczyniowe stanowią fazę wstępną do podjęcia zabiegu operacyjnego i wymagają także zgody pacjenta.

Zgoda powinna być wyraźna, a gdy chodzi o zabiegi przedstawiające wyższe ryzyko od przeciętnego (np. zabiegi chirurgiczne, cystoskopia, odma czaszkowa, arteriografia, koronarografia, biopsja nerek, wątroby, nakłucia szpiku kostnego, elektrowstrząsy, itp.) - pisemna. W tych przypadkach brak sprzeciwu pacjenta na dokonanie zabiegu nie może być uważany za wyraz jego zgody, gdyż nie ujawnia jego woli w sposób dostateczny. ..." Prawo Medyczne, wyd. V, Toruń 2001.Powyższe za Medilexem, www.medilex.pl



-------------------------------------------------------

ODPOWIEDŹ 2: Wydaje się, ze brak uregulowania sprawy "podwyższonego ryzyka" wynika przede wszystkim z trudności takiej regulacji. Każde działanie medyczne i diagnostyczne i lecznicze typu inwazyjnego może zakończyć się źle i ustalenie granicy pomiędzy zwykłym a podwyższonym ryzykiem jest praktycznie niemożliwe, bo trzeba tu uwzględnić zarówno sama procedurę (zwykle SA bardzo liczne odmiany) jak i czynniki po stronie chorego (stan ogólny, stan choroby, lokalizacja itd. itp.). Ocena, czy u konkretnego chorego planowana interwencja jest już zabiegiem podwyższonego ryzyka czy jeszcze nie należy do lekarza, który będzie interweniował, a jeżeli pojawia się konflikt, do sadu lub innych mediatorów. W zakresie zabiegów "standardowych" przyjmuje się istnienie zgody domniemanej. Każdy przeciętny człowiek w naszym społeczeństwie wie z czym może wiążąc się iniekcja czy inne powszechne działania medyczne i jeżeli nie protestuje, należy sądzić, ze się zgadza. Ogólnie mówiąc lekarze i chorzy nadużywają zgody domniemanej, co jest o tyle uzasadnione, ze ogromna większość interwencji medycznych nie powoduje konfliktów ani roszczeń. Jednak w praktyce prawnej może okazać się, ze ocena zgody domniemanej wypada raczej jako brak adekwatnej zgody i pociąga za sobą nieprzyjemne konsekwencje. Dlatego warto byłoby częściej stosować zgodę na piśmie, ale nadal jest to sprawa oceny całej sytuacji przez lekarza, który musi być również przygotowany na to, by swoje decyzje (w sprawie zgody) racjonalnie uzasadnić. Nie ulega wątpliwości, ze zgody pisemnej wymagają wszystkie zabiegi chirurgiczne, inwazyjna radiologia itp. Gdy zaś chodzi o szczególny problem znieczulenia ogólnego, to tu również nie ma jednoznacznych przepisów. Niewątpliwie jest ono związane z "podwyższonym ryzykiem" i zgoda pisemna byłaby bezwzględnie wymagana gdyby znieczulenie było jedynym zabiegiem. Zwykle jest jednak częścią zabiegu chirurgicznego lub diagnostycznego i zgoda na zabieg obejmuje również znieczulenie (można rozsądnie twierdzić, ze przeciętny człowiek w naszym społeczeństwie wie jak wykonuje się większe zabiegi chirurgiczne, choć może się zdarzyć, ze będzie twierdził Iz gdyby wiedział o 'narkozie' to nie zgodziłby się na zabieg). Niektórzy lekarze w ramach zgody na zabieg umieszczają zdanie/a o znieczuleniu i na pewno jest to dobra praktyka. Wymaganie osobnej zgody na znieczulenie jest moim zdaniem przesadne i raczej świadczyłoby o niedoskonałej współpracy zespołów lekarskich (tak może to odczuć również chory). Można wiec, na koniec, zapytać czy nie należy wprowadzić ścisłych regulacji. Moja odpowiedz - nie. Praktyki lekarskiej technologicznie uregulować się nie da, zawsze pozostanie bardzo duża cześć do oceny przez lekarza i konieczne do tego SA nie tylko wiedza, ale i rozsadek i zasady etyki. Wybierając rozwiązania technologiczne utopimy w papierkach i formalnościach chorego. Lekarz byłby na pewno bezpieczniejszy, ale leczenie nie byłoby lepsze. Romuald Krajewski e-mail: rkrajewski@coi.waw.pl



---------------

ODPOWIEDŹ 3: W myśl przepisu art. 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r., Nr 28, poz. 152 z póź. zm.) zgoda pacjenta, wyrażona w formie pisemnej wymagana jest w przypadku wykonywania zabiegu operacyjnego oraz przy zastosowaniu metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta.

Po stronie lekarza istnieje obowiązek udzielenia pacjentowi informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Tylko wtedy zgoda pacjenta będzie niewadliwa, jeśli będzie miał on świadomość na co się godzi.

Na Pana pytanie trudno odpowiedzieć w sposób jednoznaczny. Pojęcie „podwyższonego ryzyka” nie jest zdefiniowane w ustawie; jest pojęciem nieostrym i przez to stwarza luz interpretacyjny. W związku z powyższym, pomiędzy zabiegami o ryzyku przeciętnym a ryzyku podwyższonym, nie da się wyznaczyć wyraźnej granicy.

W literaturze wskazuje się (np. Dziubinia D. w: „Prawny charakter zgody pacjenta na zabieg leczniczy w świetle art. 192 Kodeksu karnego”, Cz.PKiNP 2000/2/33), że stopień ryzyka określonego zabiegu można określać jedynie w sposób subiektywny tj. w odniesieniu do konkretnego przypadku, biorąc pod uwagę stopień technicznego skomplikowania zabiegu, stanu fizycznego i psychicznego pacjenta, warunki, w jakich zabieg jest przeprowadzany oraz doświadczenie personelu medycznego.

Jeżeli chodzi o informacje o ryzyku zabiegu, to ze szczególnym naciskiem podkreśla się, że idzie o ryzyko typowe, przeciętne, normalne, ale występujące w konkretnym przypadku, a nie typowe w ogóle, wyliczone statystycznie. Lekarz musi bowiem brać pod uwagę indywidualne warunki pacjenta, stan jego organizmu, ewentualne reakcje organizmu konkretnego pacjenta na zastosowaną metodę leczniczą. W doktrynie wskazywane jest, że przeciętne skutki zabiegu, to takie, które są pewne, konieczne, wysoce prawdopodobne.
 

Powrót do spisu zagadnień prawnych


08 października 2011