Zgoda na leczenie w świetle prawa

  

 

Kto ponosi ciężar udowodnienia zgody pacjenta na wykonanie zabiegu?

Właściwie sformułowana zgoda.

Jak ma się zachować lekarz, jeżeli małoletniemu pacjentowi zagraża niebezpieczeństwo, a rodzice nie wyrażają zgody na zabieg?

Kiedy zgodę na leczenie dziecka muszą wyrazić oboje rodzice?

Od jakiego wieku pacjent decyduje o swoim leczeniu?

Na jakie rodzaje działań lekarskich pacjent musi wyrazić swoją zgodę?

Czy lekarz musi informować pacjenta o następstwach i powikłaniach terapii lekowej?

Nie każda pisemna zgoda na wykonanie zabiegu lekarskiego jest ważna!

Czy lekarz specjalista konsultujący pacjenta ponosi odpowiedzialność za błąd w sztuce lekarskiej?

Jak powinna być zredagowana zgoda na dokonanie zabiegu operacyjnego, tzn. czy powinna zawierać szczegółowe wyliczenie wszystkich możliwych zagrożeń związanych z zabiegiem, czy raczej - ogólne poinformowanie pacjenta o ewentualnym ryzyku?

Czy wykonanie znieczulenia ogólnego pociąga za sobą konieczność uzyskania pisemnej zgody pacjenta?  Wyjaśnienie terminu "podwyższone ryzyko".

Od jakiego wieku pacjent decyduje o swoim leczeniu?

Odpowiedzialność zakładu opieki zdrowotnej.

Świadoma zgoda na zabieg a ryzyko związane z doświadczeniem zawodowym lekarza.

 

 


 

 

Właściwie sformułowana zgoda

Powszechnie przyjmuje się, że zgoda na piśmie jest konieczna w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, leczenia psychiatrycznego oraz tych metod leczenia, które związane są z ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań lub efektów ubocznych. Jednak możliwe jest również wyrażenie zgody ustnie lub przez domniemanie, a także podjęcie decyzji o leczeniu przez zespół lekarzy. Należy kierować się rozsądkiem, pamiętając, że najważniejsze jest udzielenie choremu właściwej pomocy, ale również, że podjęcie działań bez zgody musi być dobrze uzasadnione i odnotowane w dokumentacji.

Podpisanie zgody powinno być wynikiem rozmowy z chorym. Właściwie sformułowany dokument powinien spełniać wymogi określone przepisami prawnymi. Musi zawierać informację o rozpoznaniu, czyli przyczynie dla której podejmuje się leczenie. Należy określić rodzaj proponowanego leczenia i wskazać dlaczego właśnie ten sposób wybrano. Ważne jest sformułowanie celu leczenia i spodziewanych wyników. Chory powinien być poinformowany o ryzyku związanym z leczeniem i o najczęstszych powikłaniach. Moim zdaniem bardzo ważną częścią każdej zgody jest informacja o tym, że choremu umożliwiono zadawanie pytań dotyczących planowanego leczenia i że uzyskał on zadowalające wyjaśnienia. W ten sposób można uniknąć nadmiernego rozbudowywania formularza i dostosować poziom i zakres udzielanych informacji do potrzeb chorego.

Wymienionych wymagań w żaden sposób nie może spełnić ciągle jeszcze często używana zgoda na pierwszej stronie historii choroby. W razie roszczeń chorego prawdopodobnie zostanie ona uznana za nieważną, a leczenie za przeprowadzone bez jego zgody. Nie warto umieszczać sformułowań o zrzeczeniu się wszelkich roszczeń w związku z leczeniem. Nie mają one wartości prawnej, a raczej mogą być postrzegane jako próba wywierania nieuzasadnionego nacisku na osobę znajdującą się w sytuacji uzależnienia od lekarza. Sądzę też, że takie sformułowania bardzo szkodzą zaufaniu.

Uzyskanie zgody na piśmie zaspokaja wymagania prawne, ale w żaden sposób nie może zastąpić zaufania opartego na osobistym kontakcie z chorym. Nawet najlepiej napisane dokumenty nie zastąpią bezpośredniego, osobistego kontaktu i nie uchronią przed licznymi skargami.

Artykuł ten pochodzi z Gazety Lekarskiej, autorem jest P. Romuald Krajewski, całość artykułu znajduje sie tutaj

  


Jak ma się zachować lekarz, jeżeli małoletniemu pacjentowi zagraża niebezpieczeństwo, a rodzice nie wyrażają zgody na zabieg?

Odpowiedź prawnika: Kwestię zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego (albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta) reguluje przepis art. 34 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. nr 21, poz. 204, z późn. zm.).
W przypadku pacjenta małoletniego co do zasady konieczna jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego (którym zwykle są rodzice) wyrażona w formie pisemnej. Pisemną zgodę musi wyrazić także sam małoletni pacjent jeżeli ukończył 16 lat. Jeżeli jednak przedstawiciel ustawowy nie wyraża zgody, a wykonanie zabiegu jest niezbędne dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, zabieg można przeprowadzić za zgodą sądu rodzinnego.
Jeżeli jednak zwłoka spowodowałaby niebezpieczeństwo dla życia lub ciężkiego uszkodzenia, lub rozstroju ciała, lekarz może wykonać zabieg także bez zgody sądu rodzinnego. W takiej sytuacji powinien się jednak lekarz skonsultować z innym lekarzem, w miarę możliwości tej samej specjalności. Jeżeli jednak konsultacja z jakimkolwiek innym lekarzem nie byłaby możliwa, lekarz może przeprowadzić zabieg nawet bez takiej konsultacji. O przeprowadzeniu zabiegu należy niezwłocznie zawiadomić przedstawiciela ustawowego lub sąd rodzinny.
Jak wynika z przedstawionego unormowania o zachowaniu lekarza w takiej sytuacji decyduje stan pacjenta. Przy bezpośrednim zagrożeniu życia lub niebezpieczeństwie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu lekarz może wykonać zabieg bez zgody rodziców (czy przy ich sprzeciwie) za zgodą sądu rodzinnego, a jeżeli uzyskanie takiej zgody trwałoby zbyt długo - decyzję podejmuje dwóch lekarzy lub wyjątkowo - jeden lekarz.
Wypada na marginesie zauważyć, że ustawa wyraźnie nie mówi czy tak samo można postąpić, jeżeli małoletni pacjent ma już 16 lat i sam również nie wyraża zgody. Jest pewne, że w takiej sytuacji zgoda rodziców nie wystarczy, natomiast brak zgody samego małoletniego pacjenta wydaje się uniemożliwiać przeprowadzenie zabiegu, chyba że nie jest on zdolny do świadomego wyrażenia zgody.
Zgoda musi być wyrażona na piśmie i powinna to być zgoda na konkretny zabieg, jaki ma być przeprowadzony. O zabiegu, sposobie jego wykonania i związanym z nim ryzykiem powinno się wcześniej poinformować rodziców i samego pacjenta, jeżeli ukończył on 16 lat. http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2005/n200511/n20051114

 


Kiedy zgodę na leczenie dziecka muszą wyrazić oboje rodzice?

W praktyce zgoda na podjęcie czynności leczniczych w stosunku do małoletniego dziecka zarówno w procesie leczenia ambulatoryjnego, jak również w trakcie hospitalizacji wyrażana jest najczęściej przez jednego z rodziców. Praktyka taka jest prawidłowa jeżeli zgoda dotyczy czynności leczniczych, które nie stanowią podwyższonego ryzyka dla zdrowia lub życia dziecka. Prawo przewiduje jednak wyjątki od zasady podejmowania decyzji o leczeniu tylko przez jednego z rodziców!

Zgodę na podjęcie czynności leczniczych w stosunku do pacjenta małoletniego musi wyrazić uprawniony podmiot, którym jest przedstawiciel ustawowy. Przedstawicielami ustawowymi dziecka są jego rodzice, chyba że zostali oni wyrokiem sądu pozbawieni władzy rodzicielskiej. W sytuacji, gdy oboje rodzice posiadają nieograniczoną władzę rodzicielską, każde z rodziców jest uprawnione do sprawowania tej władzy indywidualnie, a co za tym idzie do samodzielnego decydowania o leczeniu dziecka. Jeżeli rodzice dziecka są w separacji lub po rozwodzie i władza jednego z nich została ograniczona do ściśle określonych uprawnień, z których sąd wyłączył władzę w zakresie decydowania o leczeniu dziecka, jedynym przedstawicielem ustawowym małoletniego jest drugi rodzic.
Przedstawiciel ustawowy jest jedynym podmiotem mogącym wyrazić zgodę lub sprzeciw na czynności lecznicze tylko wtedy, gdy dziecko nie ukończyło szesnastego roku życia. Po ukończeniu przez dziecko szesnastu lat rodzice mogą jedynie współdecydować o leczeniu małoletniego, wyrażając zgodę lub sprzeciw na czynności lecznicze wraz z nim.
Jak już wspomniano decyzje o leczeniu dziecka poniżej szesnastego roku życia może podejmować samodzielnie każdy z rodziców, chyba że chodzi o sprawy istotne dla dziecka. Zgodnie z art. 97 § 2 kodeksu rodzinnego i opiekuńczego (…) o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie. W procesie leczenia sprawami istotnymi dla dziecka są czynności lecznicze, których wykonanie wiąże się z podwyższonym ryzykiem dla zdrowia lub życia małoletniego pacjenta. Do takich można zaliczyć np. zabieg chirurgiczny związany ze zwiększonym ryzykiem okołooperacyjnym, a także zabieg diagnostyczny o podwyższonym ryzyku.
Rodzice podejmujący różne decyzje dotyczące leczenia dziecka powinni zgłosić się do sądu opiekuńczego w celu rozstrzygnięcia sporu i podjęcia przez sąd decyzji o leczeniu małoletniego. Do momentu uzyskania zgody na leczenie wyrażonej przez sąd lekarz nie może podjąć w stosunku do dziecka czynności leczniczej, której dotyczy spór. Lekarz może jednak zatrzymać małoletniego w szpitalu do czasu rozstrzygnięcia sporu i wyrażenia zgody lub sprzeciwu na podjęcie czynności leczniczych przez sąd opiekuńczy. Zatrzymanie dziecka w szpitalu może nastąpić w takiej sytuacji nawet wbrew woli przedstawiciela ustawowego, jeśli stan zdrowia dziecka wymaga zdaniem lekarza hospitalizacji. O rozstrzygnięcie sporu między rodzicami może wystąpić do sądu opiekuńczego również lekarz, szczególnie w sytuacji, gdy niepodjęcie spornej czynności leczniczej stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia małoletniego. Powinnością lekarza jest w takim przypadku poinformowanie sądu o stanie zdrowia dziecka, rokowaniach, ryzyku niepodjęcia leczenia oraz o czasie, w którym powinna zostać podjęta decyzja o leczeniu bez ryzyka dla pacjenta.
Należy zaznaczyć, że lekarz jest zobowiązany do respektowania woli obojga rodziców jedynie wówczas, gdy oboje rodzice są w momencie pobierania zgody na wykonanie czynności leczniczej o podwyższonym ryzyku obecni. Lekarz mający kontakt tylko z jednym rodzicem, który ma nieograniczoną władzę rodzicielską i wyraża zgodę na leczenie dziecka, nie musi poszukiwać drugiego rodzica dziecka po to, aby ten również wyraził zgodę.
Zgodę na podjęcie w stosunku do dziecka czynności leczniczej o podwyższonym ryzyku powinni wyrazić oboje rodzice. W przypadku gdy nie ma kontaktu z jednym z nich, zgoda jednego rodzica posiadającego pełną władzę rodzicielską jest wystarczająca.

  


Od jakiego wieku pacjent decyduje o swoim leczeniu?

Kwestia powyższa jest uregulowana w przepisach ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 2002 r. nr 21, poz. 204).
Zasadą ustanowioną w art. 32 ust. 1 przywołanej ustawy jest, że lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Dotyczy to pacjentów pełnoletnich, którzy nie zostali ubezwłasnowolnieni i są zdolni do świadomego wyrażenia zgody.
W przypadku pacjentów małoletnich, niezdolnych do świadomego wyrażenia zgody lub ubezwłasnowolnionych ustawa stanowi odmienne zasady dotyczące wyrażenia zgody na leczenie.

1. Pacjenci małoletni lub niezdolni do świadomego wyrażenia zgody.
W przypadku pacjentów małoletnich lub niezdolnych do świadomego wyrażenia zgody - zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy pacjenta, a w przypadku gdy zachodzi potrzeba przeprowadzenia tylko badania - zgodę może również wyrazić opiekun faktyczny.
Jeśli pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie z nim jest niemożliwe, zgodę na leczenie takiego pacjenta wyraża sąd opiekuńczy.
Jeżeli pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego ani opiekuna faktycznego albo porozumienie się z tymi osobami jest niemożliwe, lekarz po przeprowadzeniu badania (po uzyskaniu zgody opiekuna faktycznego) może przystąpić do udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego.
W przypadku pacjentów małoletnich, którzy ukończyli 16 lat, do przeprowadzenia badania lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych takiemu pacjentowi wymagana jest również jego zgoda.

2. Osoby ubezwłasnowolnione.
W przypadku pacjentów będących osobami całkowicie ubezwłasnowolnionymi zgodę na leczenie wyraża przedstawiciel ustawowy tej osoby z tym, że jeżeli osoba ubezwłasnowolniona jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania - konieczne jest uzyskanie zgody tej osoby.
Zgoda pacjenta, przedstawiciela ustawowego, przedstawiciela faktycznego może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób nie budzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym.
W sytuacji, gdy małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego.
Istnieją wszakże okoliczności, gdy lekarz może dokonać czynności leczniczych bez uzyskania zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego. Otóż lekarz może wykonać świadczenie zdrowotne bez uzyskania wymaganej zgody, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy.
Podobne zasady obowiązują przy uzyskiwaniu zgody na zabieg operacyjny albo metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta. Przy tego rodzaju świadczeniach zdrowotnych wymagane jest uzyskanie zgody pacjenta w formie pisemnej. http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2006/n200607/n20060715

 


Na jakie rodzaje działań lekarskich pacjent musi wyrazić swoją zgodę?

Forma udzielenia zgody
Czynności medyczne zostały przez ustawodawcę pogrupowane w zależności od ich wagi i stopnia ryzyka i odpowiednio obwarowane niezbędnymi przesłankami wymaganymi dla skuteczności udzielanej zgody. Kryterium to pozwala na wyróżnienie dwojakiego rodzaju interwencji.
Pierwsze to zabiegi operacyjne i interwencje stwarzające stan podwyższonego ryzyka (art. 34. ustawy o zawodzie lekarza z 5 XII 1996 r., Dz.U. nr 28, poz.152 z późn. zm.).
Drugą grupę stanowią pozostałe badania i zabiegi (art. 32. u.o z.l.), w stosunku do których, o ile ustawa nie stanowi inaczej, zgoda może być udzielona ustnie, jak również w formie uproszczonej per facta concludentia (art. 32.7. u.o z.l), czyli przez takie zachowanie, które w sposób nie budzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Do grupy czynności medycznych nie stwarzających stanu podwyższonego ryzyka z art. 32 u.o z.l. zaliczamy pobieranie krwi do analizy.
Zgoda nie może mieć charakteru blankietowego, zawsze musi być wypełniona konkretną treścią. Nie można traktować jako zgody na zabieg odbieranego in blanco pozwolenia na leczenie umieszczanego na karcie przyjęcia do szpitala. Pogląd podobny wyraził w swym orzeczeniu Sąd Najwyższy (orzeczenie SN z 14 XI 1972 r. (I CR 403/72 ) wskazując, że automatycznie złożony podpis pacjenta na dokumencie stwierdzającym historię choroby nie może być potraktowany jako zgoda na zabieg. Zgoda formalna jest zgodą bez treści i w efekcie nie ma przymiotu zgody.
W praktyce w ramach podpisu pod historią choroby składanego w trakcie przyjęcia do szpitala pod stwierdzeniem "Wyrażam zgodę na leczenie i zobowiązuję się stosować do regulaminu szpitalnego" przyjmuje się przyzwolenie pacjenta na wykonanie szeregu podstawowych badań laboratoryjnych i specjalistycznych o ile nie narażają na ryzyko zdrowia chorego. Katalog tych badań jest dość obszerny i obejmuje m.in. pomiar ciśnienia tętniczego krwi, a także pobranie krwi żylnej do podstawowych analiz laboratoryjnych. Nie oznacza jednak, iż tego rodzaju czynności podjęto bez przyzwolenia - legalność działania oparta jest na przyjęciu istnienia zgody dorozumianej.
Tam, gdzie zachowanie pacjenta jest jednoznaczne, a brak przy tym ryzyka dla zdrowia czy życia, rozsądek każe korzystać z konstrukcji zgody dorozumianej. Przyjmuje się, że przy zabiegach o małym stopniu ryzyka wystarczy ogólnie wyrażona zgoda na leczenie i brak sprzeciwu, a już samo zgłoszenie się chorego do lekarza jest formą wyrażenia zgody na leczenie.

Testy na HIV
Ciekawym problemem przy pobraniu krwi jest wykonanie testów na obecność wirusa HIV. Na ten temat Zespół ds. AIDS Naczelnej Rady Lekarskiej przyjął w 1992 r. stanowisko o treści następującej:
1. Lekarz przeprowadzający czynności diagnostyczne służące rozpoznaniu choroby nie ma obowiązku uzyskiwania zgody pacjenta co do zakresu wykonywanych badań (w tym badań w kierunku zakażenia wirusem HIV). Lekarz ma obowiązek poinformowania pacjenta na jego wyraźne żądanie o celu wykonywania badań diagnostycznych (w tym w kierunku rozpoznania zakażenia HIV ).
2. W każdym innym przypadku na wykonywanie testów wykrywających zakażenie HIV należy uzyskać zgodę pacjenta.
Nie wolno uzależniać jakichkolwiek badań i zabiegów lekarskich od uprzedniego wykonania i wyników tych testów. Nie dotyczy to sytuacji opisanej w punkcie 1.
Domniemanie zgody ma zastosowanie również wtedy, gdy pacjent nie ma możliwości w żaden sposób wyrazić swojej woli (np. jest nieprzytomny), a interwencja medyczna dokonywana jest w jego interesie zdrowotnym - mamy podstawy sądzić, że chory znając fakty udzieliłby zgody. http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2006/n200612/n20061217

 


Czy lekarz musi informować pacjenta o następstwach i powikłaniach terapii lekowej?

Lekarz, który nie poinformuje pacjenta o następstwach i ewentualnych powikłaniach terapii lekowej, naraża się na odpowiedzialność cywilną i karną z tytułu podjęcia w stosunku do pacjenta czynności leczniczych bez jego zgody!

Czynnościami leczniczymi są w rozumieniu prawa wszelkie działania, jakie lekarz podejmuje w stosunku do pacjenta na etapie profilaktyki, diagnozy oraz w trakcie terapii i rehabilitacji. Bez wątpienia czynnością leczniczą w procesie leczenia ambulatoryjnego jak również w trakcie hospitalizacji jest wdrożenie terapii lekowej.
Lekarz rozpoczynający terapię ma obowiązek poinformowania pacjenta o normalnych, typowych następstwach działania leków oraz o znanych, często występujących powikłaniach. Czytelna informacja uzyskana przez pacjenta w tym zakresie stanowi podstawę do wyrażenia świadomej, a co za tym idzie ważnej zgody na leczenie. Zgoda wyrażona przez pacjenta, który nie został poinformowany o skutkach i następstwach danej czynności leczniczej jest wadliwa, co skutkuje nieważnością zgody. Leczenie pacjenta bez ważnej zgody jest równoznaczne z leczeniem bez zgody w ogóle, co naraża lekarza na odpowiedzialność cywilną (odszkodowawczą) i karną.
Należy podkreślić, że lekarz nie ma obowiązku informowania o następstwach i powikłaniach terapii lekowej pacjentów poniżej szesnastego roku życia, pacjentów, którzy nie są zdolni do zrozumienia przekazywanej im informacji z powodu swojego stanu psychicznego lub fizycznego oraz pacjentów, którzy nie chcą uzyskiwać żadnych lub wybranych informacji na swój temat.
W szczególnych przypadkach lekarz może ograniczyć informację dotyczącą negatywnych następstw i powikłań terapii lekowej. Dotyczy to sytuacji, w których rokowanie jest dla pacjenta niepomyślne, a ograniczenie "złych" informacji wpłynie zdaniem lekarza pozytywnie na stan zdrowia pacjenta. http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2007/n200702/n20070219

 


Nie każda pisemna zgoda na wykonanie zabiegu lekarskiego jest ważna!

Zgoda na wykonanie zabiegu operacyjnego lub czynności diagnostycznej podwyższonego ryzyka wyrażana jest często w sposób ogólny z pominięciem szczegółowych informacji dotyczących zabiegu. Zgoda wyrażona w taki sposób jest wadliwa, co pociąga za sobą ryzyko odpowiedzialności karnej i cywilnej lekarza za leczenie pacjenta bez zgody w ogóle!

W myśl artykułu 34 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza lekarz może wykonać zabieg operacyjny lub czynność diagnostyczną podwyższonego ryzyka, jeśli pacjent wyrazi pisemną zgodę. Warto podkreślić, że zapis dotyczący wyrażania pisemnej zgody na zabieg dotyczy osób pełnoletnich i nieubezwłasnowolnionych. Wynika to z faktu, że tylko tacy pacjenci mogą samodzielnie wyrażać zgodę na podjęcie w stosunku do nich czynności leczniczych.
Przez zabieg lekarski należy rozumieć wszelkie czynności związane z naruszeniem integralności cielesnej pacjenta lub ingerencją w jego ciało. Do zabiegów lekarskich należy również zaliczyć czynności diagnostyczne podwyższonego ryzyka, których wynikiem są często niekorzystne dla pacjenta następstwa lub powikłania. Jako czynności diagnostyczne podwyższonego ryzyka trzeba traktować m.in. bronchoskopię i koronarografię.
Wyrażenie zgody na zabieg lekarski musi być poprzedzone uzyskaniem przez pacjenta pełnej i dostępnej informacji dotyczącej rodzaju zabiegu, alternatywnych metod leczenia oraz typowych dających się przewidzieć następstw i ewentualnych powikłaniach planowanej czynności (art. 31 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza).
W kwestii udzielania informacji pacjentom wypowiedział się także Sąd Najwyższy, który orzekł, że pacjent ma prawo żądać od lekarza informacji, a także uzyskać informację nawet wówczas, gdy nie dopomina się swoich praw (orzeczenie SN z 14 listopada 1972 r., I CR 463/72).
Po powzięciu przez pacjenta wymienionych informacji, zgoda wyrażona na zabieg staje się zgodą świadomą i "poinformowaną", a co za tym idzie ważną i skuteczną. Oznacza to, że zgoda pisemna musi zawierać podstawowe dane uszczegółowiające rodzaj zabiegu, jak również wzmiankę o tym, że pacjent został poinformowany o typowych następstwach i powikłaniach zabiegu. Zgoda blankietowa, czyli zgoda ogólna na wszystkie czynności lecznicze, które mają zostać wykonane w trakcie hospitalizacji, traktowana jest jako zgoda nieświadoma i niepoinformowana, co wiąże się z faktem, że zgoda tego rodzaju może zostać uznana za nieważną.
Podobnie traktowana jest zgoda ogólna na wykonanie zabiegu lekarskiego, w tym zgoda na czynność diagnostyczną podwyższonego ryzyka. Wynika to z faktu, że pacjent, który nie jest szczegółowo poinformowany o zabiegu lekarskim oraz o jego następstwach i powikłaniach, nie wie w zasadzie na co się zgadza. Przekazanie pacjentowi wyłącznie ogólnych informacji na temat zabiegu nie skutkuje bowiem powstaniem po stronie pacjenta świadomości na temat samego zabiegu, jak i jego następstw oraz powikłań. Jest to oczywiste zważywszy na fakt, że zdecydowana większość pacjentów nie posiada fachowej wiedzy w dziedzinie medycyny.
Nie ujęcie w treści zgody szczegółowej informacji na temat rodzaju i zakresu zabiegu oraz jego następstw i powikłań może skutkować powstaniem odpowiedzialności karnej i cywilnej lekarza. Jak już wspomniano zgoda nieświadoma i nie poinformowana może bowiem zostać uznana za zgodę nieważną. Przypadek taki może mieć miejsce, gdy pacjent po wykonaniu zabiegu stwierdzi, że nie zgodziłby się na przeprowadzenie zabiegu, jeśli wcześniej wiedziałby, jakie powikłania mogą pojawić się w wyniku przeprowadzenia zabiegu. Ujęcie w treści zgody wzmianki o tym, że pacjent został poinformowany o następstwach i powikłaniach, chroni lekarza przed powstaniem odpowiedzialności.
Innym przypadkiem powstania odpowiedzialności może być sytuacja, w której pacjent po przeprowadzeniu zabiegu stwierdzi, że zgodził się na zabieg inny niż został przeprowadzony. Nie określenie w treści zgody rodzaju i zakresu zabiegu naraża lekarza na powstanie odpowiedzialności z tytułu leczenia pacjenta bez jego zgody.
Wyrażenie przez pacjenta zgody blankietowej na wykonanie zabiegu lekarskiego traktowane jest jako wyrażenie zgody nieświadomej, to znaczy niezgodnej z przepisami prawa. W praktyce zgoda tego rodzaju przyjmuje często formę: "Wyrażam zgodę na proponowany zabieg" lub " Zgadzam się na zabieg operacyjny", co może stanowić podstawę do powstania odpowiedzialności karnej i cywilnej lekarza za leczenie pacjenta bez zgody.

 


Czy lekarz specjalista konsultujący pacjenta ponosi odpowiedzialność za błąd w sztuce lekarskiej?

Specjalista, który w ramach konsultacji popełnił błąd w sztuce lekarskiej może ponieść odpowiedzialność karną bez względu na fakt czy konsultacja odbywa się w jego miejscu pracy, czy poza nim.

Artykuł 37 ustawy o zawodzie lekarza stanowi, że w razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz (…) powinien zasięgnąć opinii właściwego specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie.
Rozpatrując odpowiedzialność lekarza specjalisty za błąd w sztuce lekarskiej należy podkreślić, że najczęściej spotykanym rodzajem postępowania sprzecznego z lege artis będzie w tym przypadku błąd diagnostyczny i błąd terapeutyczny.
Pierwszy z nich polega na wadliwym rozpoznaniu stanu zdrowia pacjenta, które może przybrać postać rozpoznania nie istniejącej choroby, nierozpoznania choroby faktycznie istniejącej lub rozpoznania u pacjenta innej choroby niż ta, na którą pacjent rzeczywiście cierpi.
Błąd diagnostyczny polega z kolei na niewłaściwym wyborze metody leczenia lub nieodpowiednim przeprowadzeniu leczenia, którego metoda została wybrana prawidłowo. Zasadność wyboru oraz prawidłowość przeprowadzenia leczenia musi być oceniana każdorazowo z punktu widzenia aktualnej, dostępnej wiedzy medycznej.
Należy podkreślić, że lekarz konsultant poniesie odpowiedzialność wówczas, gdy następstwem błędu będzie skutek w postaci śmierci pacjenta, ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, rozstroju zdrowia, naruszenia czynności narządów czy chociażby wystąpienia niebezpieczeństwa utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Zaistnienie odpowiedzialności uzależnione jest ponadto od wystąpienia związku między działaniem lekarza a skutkiem, który w wyniku tego działania powstał oraz winy lekarza.
O istnieniu winy można z kolei orzec, kiedy lekarz podejmuje nieostrożne działanie, mimo że przewiduje lub jest w stanie przewidzieć wystąpienie negatywnego dla pacjenta skutku.
Odpowiedzialność lekarza konsultanta będzie zróżnicowana w zależności od tego, jaki skutek nastąpi w wyniku popełnionego błędu. W przypadku zgonu pacjenta lekarz może ponieść odpowiedzialność za nieumyślne spowodowanie śmierci (art. 155 kodeksu karnego), a w sytuacji, gdy skutkiem błędu będzie nieuleczalna choroba lub ciężkie kalectwo, lekarz narażony jest na odpowiedzialność z tytułu ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 156 § 2 kodeksu karnego).
Odpowiedzialność karna lekarza konsultanta może powstać w następującej, przykładowej sytuacji. Lekarz internista zostaje wezwany na konsultację do pacjenta, który został przyjęty na oddział chirurgii w związku z zaostrzeniem choroby wrzodowej żołądka. U pacjenta podejrzewa się również zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca. Lekarz konsultant stwierdza brak ostrego stanu kardiologicznego, po przeprowadzeniu jedynie badania ogólnego. Chory umiera w kilka godzin później z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego. Lekarz konsultant wykazałby się w takim przypadku typowym nieostrożnym działaniem, które polega przede wszystkim na zaniechaniu przeprowadzenia innych niezbędnych badań np. EKG. W wyniku zaistnienia winy uzasadnionej faktem, że lekarz mógł przewidzieć skutek stanowiący następstwo nieostrożnego działania, powstaje zagrożenie odpowiedzialnością karną.
Warto zwrócić uwagę na fakt, że lekarz konsultant zatrudniony na podstawie umowy o pracę lub na podstawie umowy cywilnoprawnej (kontraktu) nie poniesie odpowiedzialności cywilnej (odszkodowawczej) za negatywny skutek popełnionego błędu. Odpowiedzialność odszkodowawczą poniesie publiczny lub niepubliczny zakład opieki zdrowotnej. Wynika to z faktu, że lekarz traktowany jest jako "podwykonawca" zakładu opieki zdrowotnej, który przejmuje odpowiedzialność odszkodowawczą za zawinione działania lekarza wiążące się z niewykonaniem lub niewłaściwym wykonaniem czynności leczniczych.
Lekarz konsultant ponosi odpowiedzialność karną za błąd w sztuce, jeżeli w wyniku nieostrożnego działania pacjent zostanie narażony lub dotknięty negatywnym skutkiem dotyczącym jego życia lub zdrowia. Odpowiedzialność karna powstaje bez względu na fakt czy konsultacja odbywa się w miejscu zatrudnienia lekarza konsultanta czy w innym zakładzie opieki zdrowotnej.  http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2007/n200703/n20070320 Justyna Zajdel

  


Jak powinna być zredagowana zgoda na dokonanie zabiegu operacyjnego, tzn. czy powinna zawierać szczegółowe wyliczenie wszystkich możliwych zagrożeń związanych z zabiegiem, czy raczej - ogólne poinformowanie pacjenta o ewentualnym ryzyku?

Zagadnienie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu leczniczego regulują art. 32-35 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1998 r., nr 106, poz. 668 z późn. zm.). Przepisy te określają, że lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta po uzyskaniu jego pisemnej zgody.
Lekarz może wykonać zabieg wobec pacjenta małoletniego po uzyskaniu zgody jego przedstawiciela ustawowego, jeżeli zaś pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego pisemna zgoda.
Przed wyrażeniem zgody lekarz ma obowiązek udzielenia pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu "przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania lub zaniechania."(art. 31) Na żądanie pacjenta lekarz nie ma obowiązku udzielać pacjentowi tych informacji.
Wyczerpującą odpowiedź na postawione pytanie daje nam cytowana poniżej sentencja wyroku Sądu Najwyższego z 4 lipca 1970 r. (I CR 147/69 nie publ.), w której czytamy:
"Lekarz pytając opiekunów dziecka o wyrażenie zgody na dokonanie zabiegu nie jest zobowiązany do informowania ich o wszystkich możliwych komplikacjach, jakie mogą nastąpić w związku z zabiegiem. Wystarczającym pouczeniem rodziny lub pacjenta przy wyrażaniu zgody na dokonanie zabiegu jest wskazanie na to, że zabieg jest poważny i kryje pewne niebezpieczeństwo, chyba że osoba wyrażająca zgodę żąda szczegółowych informacji."
W sytuacji, gdy w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego wystąpią nieprzewidziane okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskać zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, wówczas lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, odpowiednio zmienić zakres takiego zabiegu (jednakże o ile to możliwe, powinien wcześniej zasięgnąć opinii drugiego lekarza tej samej specjalności). Zdarzenie to powinno mieć adnotację w dokumentacji medycznej (art. 35).
Reasumując, pisemna zgoda na zabieg operacyjny powinna obejmować niezbędną informację udzieloną przez lekarza o ewentualnym ryzyku i dających się przewidzieć skutkach danej interwencji medycznej - nie jest więc konieczne szczegółowe wyliczanie możliwych (lub suponowanych) zagrożeń, chyba że pacjent tego żąda. Jednocześnie obdarzony zaufaniem lekarz powinien ocenić, na ile korzyści związane z przeprowadzeniem zabiegu są wyższe od podejmowanego ryzyka - według swojej wiedzy medycznej oraz stosując zasady sztuki lekarskiej (ostrożności).opr. Tamara Zimna, Katarzyna Sakra-Kukla, Paweł Kukla, Magdalena Sender http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2005/n200504/n20050419

 


Lekarz prowadzący czynności terapeutyczne / lecznicze w stosunku do pacjenta zobowiązany jest do uzyskania zgody na powyższe działania. Jednak "Ustawa o zawodzie lekarza", art.34 tylko w dwóch przypadkach nakazuje, aby zgoda ta została wyrażona w formie pisemnej:

a) w przypadku zabiegu operacyjnego

b) w przypadku każdego zabiegu terapeutycznego lub leczniczego o podwyższonym ryzyku

Przytaczam art. 34 w całości:

"1. Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia luba diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody.

2. Przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1 lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art. 31"

Wymóg uzyskania zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego nie budzi wątpliwości. Jednak sformułowanie "podwyższone ryzyko" nasuwa szereg wątpliwości - czy można prosić o definicję, co oznacza i jak należy go rozumieć ten termin?

Odpowiedź na pytanie, czym jest "podwyższone ryzyko", jest szczególnie istotna w medycynie zabiegowej - np. znieczulenie podpajęczynówkowe, w czasie którego przeprowadzane jest nakłucie lędźwiowe jest działaniem o podwyższonym ryzyku. Nie mamy wątpliwości - zostaje naruszona ciągłość powłok, a nieumiejętne wykonanie niesie za sobą poważne uszkodzenie ciała aż do paraplegii włącznie.

Ale czy wykonanie znieczulenia ogólnego (narkozy), jest zabiegiem o podwyższonym ryzyku? Podświadomie czujemy, że wprowadzenie pacjenta w stan znieczulenia ogólnego, pozbawienie go przytomności możliwości decydowania o własnym losie, jest również działaniem o podwyższonym ryzyku, ale jak ryzyko to zdefiniować? Ustawa o zawodzie lekarza milczy na ten temat. A brak zgody na wykonanywane czynności medyczne może skutkować dla wykonującego je lekarza poważnymi konsekwencjami prawnymi...

Podsumowując:

-Uprzejmie prosiłbym o wyjaśnienie terminu "podwyższone ryzyko"

-Proszę o odpowiedź, czy wykonanie znieczulenia ogólnego pociąga za sobą konieczność uzyskania PISEMNEJ zgody pacjenta? Jeżeli tak, to dlaczego?

ODPOWIEDŹ 1:      Prof. M. Nesterowicz, autor licznych publikacji z zakresu prawa medycznego pisze:

"... Lekarz musi uzyskać zgodę pacjenta na wszelkie zabiegi, nie tylko terapeutyczne, ale także na inne, majšce charakter diagnostyczny. Zabiegi te, częstokroć pozbawione bezpośredniego celu leczniczego, łączą się nierzadko z ryzykiem dla zdrowia pacjenta, który powinien o ich przedmiocie wiedzieć.

Dla przykładu, Sąd Najwyższy w wyroku z 25 marca 1981 r. (II CR 74/81) orzekł, że badania naczyniowe stanowią fazę wstępną do podjęcia zabiegu operacyjnego i wymagają także zgody pacjenta.

Zgoda powinna być wyraźna, a gdy chodzi o zabiegi przedstawiające wyższe ryzyko od przeciętnego (np. zabiegi chirurgiczne, cystoskopia, odma czaszkowa, arteriografia, koronarografia, biopsja nerek, wątroby, nakłucia szpiku kostnego, elektrowstrząsy, itp.) - pisemna. W tych przypadkach brak sprzeciwu pacjenta na dokonanie zabiegu nie może być uważany za wyraz jego zgody, gdyż nie ujawnia jego woli w sposób dostateczny. ..." Prawo Medyczne, wyd. V, Toruń 2001.Powyższe za Medilexem, www.medilex.pl

 

-------------------------------------------------------

ODPOWIEDŹ 2:     Wydaje się, ze brak uregulowania sprawy "podwyższonego ryzyka" wynika przede wszystkim z trudności takiej regulacji. Każde działanie medyczne i diagnostyczne i lecznicze typu inwazyjnego może zakończyć się źle i ustalenie granicy pomiędzy zwykłym a podwyższonym ryzykiem jest praktycznie niemożliwe, bo trzeba tu uwzględnić zarówno sama procedurę (zwykle SA bardzo liczne odmiany) jak i czynniki po stronie chorego (stan ogólny, stan choroby, lokalizacja itd. itp.). Ocena, czy u konkretnego chorego planowana interwencja jest już zabiegiem podwyższonego ryzyka czy jeszcze nie należy do lekarza, który będzie interweniował, a jeżeli pojawia się konflikt, do sadu lub innych mediatorów. W zakresie zabiegów "standardowych" przyjmuje się istnienie zgody domniemanej. Każdy przeciętny człowiek w naszym społeczeństwie wie z czym może wiążąc się iniekcja czy inne powszechne działania medyczne i jeżeli nie protestuje, należy sądzić, ze się zgadza. Ogólnie mówiąc lekarze i chorzy nadużywają zgody domniemanej, co jest o tyle uzasadnione, ze ogromna większość interwencji medycznych nie powoduje konfliktów ani roszczeń. Jednak w praktyce prawnej może okazać się, ze ocena zgody domniemanej wypada raczej jako brak adekwatnej zgody i pociąga za sobą nieprzyjemne konsekwencje. Dlatego warto byłoby częściej stosować zgodę na piśmie, ale nadal jest to sprawa oceny całej sytuacji przez lekarza, który musi być również przygotowany na to, by swoje decyzje (w sprawie zgody) racjonalnie uzasadnić. Nie ulega wątpliwości, ze zgody pisemnej wymagają wszystkie zabiegi chirurgiczne, inwazyjna radiologia itp. Gdy zaś chodzi o szczególny problem znieczulenia ogólnego, to tu również nie ma jednoznacznych przepisów. Niewątpliwie jest ono związane z "podwyższonym ryzykiem" i zgoda pisemna byłaby bezwzględnie wymagana gdyby znieczulenie było jedynym zabiegiem. Zwykle jest jednak częścią zabiegu chirurgicznego lub diagnostycznego i zgoda na zabieg obejmuje również znieczulenie (można rozsądnie twierdzić, ze przeciętny człowiek w naszym społeczeństwie wie jak wykonuje się większe zabiegi chirurgiczne, choć może się zdarzyć, ze będzie twierdził Iz gdyby wiedział o 'narkozie' to nie zgodziłby się na zabieg). Niektórzy lekarze w ramach zgody na zabieg umieszczają zdanie/a o znieczuleniu i na pewno jest to dobra praktyka. Wymaganie osobnej zgody na znieczulenie jest moim zdaniem przesadne i raczej świadczyłoby o niedoskonałej współpracy zespołów lekarskich (tak może to odczuć również chory). Można wiec, na koniec, zapytać czy nie należy wprowadzić ścisłych regulacji. Moja odpowiedz - nie. Praktyki lekarskiej technologicznie uregulować się nie da, zawsze pozostanie bardzo duża cześć do oceny przez lekarza i konieczne do tego SA nie tylko wiedza, ale i rozsadek i zasady etyki. Wybierając rozwiązania technologiczne utopimy w papierkach i formalnościach chorego. Lekarz byłby na pewno bezpieczniejszy, ale leczenie nie byłoby lepsze. Romuald Krajewski e-mail: rkrajewski@coi.waw.pl

 

---------------

ODPOWIEDŹ 3: W myśl przepisu art. 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r., Nr 28, poz. 152 z póź. zm.) zgoda pacjenta, wyrażona w formie pisemnej wymagana jest w przypadku wykonywania zabiegu operacyjnego oraz przy zastosowaniu metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta.

     Po stronie lekarza istnieje obowiązek udzielenia pacjentowi informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Tylko wtedy zgoda pacjenta będzie niewadliwa, jeśli będzie miał on świadomość na co się godzi.

      Na Pana pytanie trudno odpowiedzieć w sposób jednoznaczny. Pojęcie „podwyższonego ryzyka” nie jest zdefiniowane w ustawie; jest pojęciem nieostrym i przez to stwarza luz interpretacyjny. W związku z powyższym, pomiędzy zabiegami o ryzyku przeciętnym a ryzyku podwyższonym, nie da się wyznaczyć wyraźnej granicy.

W literaturze wskazuje się (np. Dziubinia D. w: „Prawny charakter zgody pacjenta na zabieg leczniczy w świetle art. 192 Kodeksu karnego”, Cz.PKiNP 2000/2/33), że stopień ryzyka określonego zabiegu można określać jedynie w sposób subiektywny tj. w odniesieniu do konkretnego przypadku, biorąc pod uwagę stopień technicznego skomplikowania zabiegu, stanu fizycznego i psychicznego pacjenta, warunki, w jakich zabieg jest przeprowadzany oraz doświadczenie personelu medycznego.

Jeżeli chodzi o informacje o ryzyku zabiegu, to ze szczególnym naciskiem podkreśla się, że idzie o ryzyko typowe, przeciętne, normalne, ale występujące w konkretnym przypadku, a nie typowe w ogóle, wyliczone statystycznie. Lekarz musi bowiem brać pod uwagę indywidualne warunki pacjenta, stan jego organizmu, ewentualne reakcje organizmu konkretnego pacjenta na zastosowaną metodę leczniczą. W doktrynie wskazywane jest, że przeciętne skutki zabiegu, to takie, które są pewne, konieczne, wysoce prawdopodobne.

 


Od jakiego wieku pacjent decyduje o swoim leczeniu?

Odpowiedź prawnika: Kwestia powyższa jest uregulowana w przepisach ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 2002 r. nr 21, poz. 204).
Zasadą ustanowioną w art. 32 ust. 1 przywołanej ustawy jest, że lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Dotyczy to pacjentów pełnoletnich, którzy nie zostali ubezwłasnowolnieni i są zdolni do świadomego wyrażenia zgody.
W przypadku pacjentów małoletnich, niezdolnych do świadomego wyrażenia zgody lub ubezwłasnowolnionych ustawa stanowi odmienne zasady dotyczące wyrażenia zgody na leczenie.

1. Pacjenci małoletni lub niezdolni do świadomego wyrażenia zgody.
W przypadku pacjentów małoletnich lub niezdolnych do świadomego wyrażenia zgody - zgodę wyraża przedstawiciel ustawowy pacjenta, a w przypadku gdy zachodzi potrzeba przeprowadzenia tylko badania - zgodę może również wyrazić opiekun faktyczny.
Jeśli pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie z nim jest niemożliwe, zgodę na leczenie takiego pacjenta wyraża sąd opiekuńczy.
Jeżeli pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego ani opiekuna faktycznego albo porozumienie się z tymi osobami jest niemożliwe, lekarz po przeprowadzeniu badania (po uzyskaniu zgody opiekuna faktycznego) może przystąpić do udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego.
W przypadku pacjentów małoletnich, którzy ukończyli 16 lat, do przeprowadzenia badania lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych takiemu pacjentowi wymagana jest również jego zgoda.

2. Osoby ubezwłasnowolnione.
W przypadku pacjentów będących osobami całkowicie ubezwłasnowolnionymi zgodę na leczenie wyraża przedstawiciel ustawowy tej osoby z tym, że jeżeli osoba ubezwłasnowolniona jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie badania - konieczne jest uzyskanie zgody tej osoby.
Zgoda pacjenta, przedstawiciela ustawowego, przedstawiciela faktycznego może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób nie budzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym.
W sytuacji, gdy małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego.
Istnieją wszakże okoliczności, gdy lekarz może dokonać czynności leczniczych bez uzyskania zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego. Otóż lekarz może wykonać świadczenie zdrowotne bez uzyskania wymaganej zgody, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy.
Podobne zasady obowiązują przy uzyskiwaniu zgody na zabieg operacyjny albo metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta. Przy tego rodzaju świadczeniach zdrowotnych wymagane jest uzyskanie zgody pacjenta w formie pisemnej.

opr. Magdalena Sender http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2006/n200607/n20060715

 


Odpowiedzialność zakładu opieki zdrowotnej

Pewne zasady odpowiedzialności cywilnej wspólne są dla wszystkich zoz-ów, niezależnie od tego jaki jest ich status prawny (szpital, klinika, zoz publiczny czy leczniczy zakład prywatny). Zakład leczniczy ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez zatrudnionego w nim lekarza - jak przełożony za podwładnego, a przesłanką jego odpowiedzialności jest wina lekarza.
W zakładzie opieki zdrowotnej chory z reguły ma do czynienia z całym zespołem ludzi uczestniczących w różnym charakterze w procesie leczenia i diagnozowania. Niejednokrotnie trudne jest wyodrębnienie i ustalenie osoby bezpośrednio winnej szkodliwego działania. W takich przypadkach orzecznictwo polskie i obce ucieka się do konstrukcji winy anonimowej, bezimiennej. Chodzi o sytuacje, gdy w świetle okoliczności, w jakich doszło do wyrządzenia szkody jest rzeczą niewątpliwą, że zaniedbanie miało miejsce, ale nie można ustalić kto personalnie dopuścił się niedbalstwa.
Jeżeli np. zaniedbania w sposób ewidentny dopuścił się personel zatrudniony przy wykonywaniu operacji, to w istocie obojętne jest, która z tych osób dopuściła się tego konkretnego zaniedbania i jakie były jej kwalifikacje zawodowe - za szkodę odpowiada szpital. Może zoz odpowiadać także za winę własną, jeżeli nie wypełnia określonych obowiązków, które obciążają go jako zakład. Ocena winy zakładu ma charakter zobiektywizowany. Podstawowym obowiązkiem każdego zoz-u jest zapewnienie dobrej organizacji pracy, bezpieczeństwa, higieny, właściwej opieki nad chorym. Tu na pierwszy plan wysuwa się obowiązek zatrudnienia wykwalifikowanego personelu. Dotyczy to personelu medycznego wszystkich szczebli.
Jeżeli szpital podejmie się określonych zadań przy braku kompetentnego personelu, samo to oznacza jego winę.
Mówi się, że szpital odpowiada nie tylko za wadliwości w działaniu personelu, ale także, gdy np. przy braku odpowiednich specjalistów przeprowadza zabieg chirurgiczny określonego typu. Dyrekcja albo powinna skompletować konieczną ekipę, albo przekazać chorego do innego szpitala.
Zatrudnienie niefachowych czy znanych z niestaranności lekarzy lub personelu pomocniczego również może być poczytane za winę zakładu.
Zakład ponosi odpowiedzialność za rzeczy i materiały jakie stawia do dyspozycji personelu (dobra jakość, w odpowiednim stanie). W orzecznictwie uznano, że szpital ma obowiązek konserwacji i kontroli dopuszczanego do użytku sprzętu. Jeżeli z powodu niesprawności sprzętu pacjent poniesie szkodę - uważane jest to za zawinione zaniedbanie. Podobnie, gdy chodzi o leki.
Obowiązkiem szpitala jest dostarczenie właściwych leków, zapewnienie odpowiedniego ich przechowywania, zagwarantowanie systemu wydawania wykluczającego pomyłki.
Kolejny obowiązek zakładu, który na całym świecie "robi zawrotną karierę" to tzw. obowiązek zapewnienia bezpieczeństwa pobytu chorego. Ten obowiązek występuje w 2 ujęciach. Jako ochrona pacjenta przed nim samym (zagwarantowanie odpowiedniej opieki i nadzoru, szczególnie w szpitalach psychiatrycznych) oraz jako ochrona pacjenta przed zakażeniem szpitalnym.
Zawsze uważano, że lekarz ma obowiązek starannego działania, ale nie zobowiązuje się do określonego rezultatu. Teraz w aspekcie bezpieczeństwa (ochrony przed zakażeniem szpitalnym) uważa się, że nie wystarczy, że zakład działał starannie i robił wszystko, by zabezpieczyć pacjenta przed zakażeniem. Jeśli dojdzie do zakażenia, zakład odpowiada w istocie za rezultat. Ten problem jest szczególnie aktualny, gdy chodzi o zakażenie żółtaczką, a przede wszystkim wirusem HIV. Powszechnie przyjmuje się, że jeżeli zakażenie nastąpi w czasie pobytu w szpitalu, jest to wystarczająca podstawa do ustalenia odpowiedzialności zakładu za wszystkie konsekwencje. Pacjent musi jedynie wykazać, że w momencie przyjmowania go do szpitala nie był zakażony. Szpital nie może zwolnić się od tej odpowiedzialności.

Drugi podstawowy obowiązek każdego profesjonalisty to obowiązek udzielenia informacji lub udzielenia rady.
Lekarz powinien nie tylko poinformować pacjenta o stanie zdrowia, ale też o metodach, sposobach leczenia i uzyskać na ich stosowanie zgodę, i to tzw. zgodę oświeconą - pacjent musi wiedzieć na co się zgadza. Zgodnie z orzecznictwem SN zgoda musi być wyraźna i nie wolno jej domniemywać na podstawie okoliczności. W szczególności bierna postawa chorego, brak zastrzeżeń i obiekcji nie mogą być poczytane za zgodę i nie świadczą o zgodzie. Doradzałabym lekarzom, by zawsze upewnili się, czy pacjent zrozumiał informacje i wie na co wyraził zgodę.

Biruta Lewaszkiewicz-Petrykowska Autoryzowane fragmenty wykładu wygłoszonego w Lublinie przez sędzinę Trybunału Konstytucyjnego prof. dr hab. Birutę Lewaszkiewicz-Petrykowską.  http://www.nil.org.pl/xml/nil/gazeta/numery/n2000/n200007/n20000706

 


Świadoma zgoda na zabieg a ryzyko związane z doświadczeniem zawodowym lekarza

Zgoda świadoma (informowana) na wykonanie zabiegu operacyjnego lub czynności diagnostycznych podwyższonego ryzyka, uzależniona jest od powzięcia przez pacjenta informacji na temat zwykłych, typowych i przewidywalnych następstw i powikłań planowanej czynności.

Nie ma przy tym znaczenia, czy lekarz, który pobierał zgodę od pacjenta będzie wykonywał zabieg. Oczywiście (...) ryzyko jest różne w zależności od tego, jaki lekarz (z jakim doświadczeniem, umiejętnościami), będzie wykonywał zabieg. Niemniej pacjent musi powziąć informacje jedynie na temat zwykle występujących, typowych następstw i powikłań, które mogą być wynikiem zabiegu przeprowadzonego zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. Prawem pacjenta nie jest wskazywanie konkretnego lekarza, którego zadaniem będzie wykonanie zabiegu.  Prawem pacjenta jest natomiast uzyskanie świadczenia zdrowotnego (np. zabiegu operacyjnego), który zostanie przeprowadzony prawidłowo zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. Prawidłowo nie oznacza jednak bez ewentualnych negatywnych następstw, powikłań. O tych jednak pacjent musi zostać poinformowany przed wykonaniem zabiegu. Wówczas zgoda jest ważna.  

Jeżeli w wyniku braku doświadczenia lub umiejętności lekarza, następstwa lub powikłania zabiegu będą większe od tych, których mógł się spodziewać pacjent zgodnie z przekazaną mu informacją, należy rozpatrywać kwestię odpowiedzialności karnej i cywilnej lekarza za błąd w sztuce.

Należy podkreślić, że następstwa lub powikłania mogą być większe niż te, o których poinformowano pacjenta, gdyż nie zawsze daje się przewidzieć wszystkie następstwa i powikłania, a niektóre z nich występują niezwykle rzadko. Wówczas odpowiedzialność lekarz nie będzie miała miejsca. Justyna Zajdel (serwis Prawo i Zdrowie).

-----------------

I odpowiedz druga w tej kwestii, innego autora:

Należy stwierdzić, że w oparciu o literalne brzmienie odpowiednich przywołanych w uzasadnieniu przepisów odnoszących się do problematyki zakresu zgody pacjenta na udział w czynnościach medycznych, w tym zwłaszcza czynności lekarskich o podwyższonym ryzyku, nie można wyprowadzić jednoznacznego wniosku, który pozwalałby odnosić zgodę pacjenta w stosunku do konkretnego lekarza. Natomiast, gdyby interpretować problem w szerszym kontekście, biorąc pod uwagę teorię autonomii pacjenta (co do której panuje w literaturze zgodne stanowisko), polegającą przede wszystkim na świadomym jego udziale w procesie leczenia oraz regulacje międzynarodowe (w tym Konwencję Bioetyczną Rady Europy), nie można arbitralnie odrzucić teorii podmiotowości zgody. Przeciwnie, należy potraktować ją jako naturalny element udzielania a zarazem uzyskiwania zgody, zwłaszcza w odniesieniu do zabiegów o podwyższonym ryzyku. Tak więc przychylam się do poglądu, zgodnie z którym pacjent wyrażając zgodę na dokonanie w stosunku do niego czynności lekarskich o podwyższonym ryzyku, ma prawo wyboru konkretnego lekarza, co niekoniecznie jest jednoznaczne (aczkolwiek logicznie pożądane) z informowaniem i późniejszym działaniem przez tego samego lekarza. Co zaś do wskazania konkretnego lekarza w formularzu zgody, takie rozwiązanie mogłoby stanowić uzupełnienie pisemnej formy dla celów dowodowych, aczkolwiek nie znajduje bezpośredniej podstawy prawnej (chyba że leczenie oparte jest na umowie cywilnoprawnej między pacjentem a konkretnym lekarzem). I jeszcze uwaga co do zawartego w pytaniu sformułowania "zgoda ogólna" - taka zgoda - określana inaczej jako "blankietowa" nie ma waloru prawnego. Jak słusznie zauważa A. Łazarska zgody pacjenta na czynność podwyższonego ryzyka nie może substytuować zgoda blankietowa, składana w momencie przyjęcia do szpitala. Zgoda blankietowa nie spełnia warunku konkretyzacji i objaśnienia, gdyż zazwyczaj w momencie rejestracji do szpitala nie jest możliwe ustalenie rodzaju leczenia, bez przeprowadzenia badań wstępnych pozwalających na ostateczne postawienie diagnozy i określenie dalszego sposobu leczenia (Prawo i Medycyna 2005/19/48). Ponadto, co podkreślają też M. Boratyńska i P. Konieczniak (w: Prawa pacjenta, Warszawa 200, s. 248), jedyny przypadek w naszym systemie prawnym, w którym zgoda in blanco, na leczenie "w ogóle" lub na leczenie ogólnikowo zdefiniowanym sposobem (np. na zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym bez bliższego określenia rodzaju tego zabiegu) może być nadal stosowana, jest sytuacja, w której pacjent korzysta z możliwości zrzeczenia się prawa do informacji (art. 31 ust. 3 ustawy o zawodzie lekarza), co nie oznacza w żadnym wypadku zrzeczenia się prawa do wyrażenia zgody tyle, że będzie ona miała w tej sytuacji właśnie charakter zgody blankietowej (ogólnej).

Uzasadnienie
Zgodnie ze współczesną koncepcją relacji między lekarzem i pacjentem, opartej na poszanowaniu autonomii jednostki oraz podmiotowości pacjenta, warunkiem legalności czynności lekarskich jest uprzednia świadoma zgoda pacjenta na interwencję medyczną (poza przewidzianymi ustawowo wyjątkami). Prawo pacjenta do wyrażenia tejże zgody jest już głęboko zakorzenione i ma solidne podstawy zarówno w bioetyce jak i przepisach prawnych. Na koncepcję zgody składają się trzy odrębne lecz równie ważne elementy. Po pierwsze, zgoda tylko wtedy uzyskuje walor ważności, gdy osoba, która ją wyraziła, posiada zdolność do wykonywania czynności prawnych. Po drugie, konieczne jest poprzedzenie zgody wyczerpującą, zrozumiałą i uzasadnioną informacją o naturze interwencji lekarskiej, jej celu i przewidywanych skutkach. Po trzecie, niezbędna jest dobrowolność zgody. Dla potrzeb postawionego problemu należałoby przyjrzeć się konstrukcji świadomej zgody w prawie polskim. Instytucję świadomej zgody wprowadzono do polskiego systemu prawnego art. 19 ust. 1 pkt 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89), stanowiącym, że pacjent ma prawo do: "Wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu odpowiedniej informacji". Kluczowe znaczenie mają tu wyrażenia: "zgoda na określone świadczenia" oraz "odpowiednia informacja", które formalnie wyłączyły możliwość pobierania zgody blankietowej (in blanco). Blankietowy charakter zgody w obecnym stanie prawnym oznacza jej bezskuteczność (zob.: L. Kubicki, Prawo medyczne, Wrocław 2003, s. 50). Innymi słowy zgoda musi być wyraźna, obejmować ściśle określone czynności lecznicze i opierać się na uzyskanych od lekarza wyczerpujących oraz zrozumiałych informacjach i wyjaśnieniach. W stosunku do zabiegów o podwyższonym ryzyku prawo polskie przewiduje dodatkowy wymóg - pisemności. Zgodnie z art. 34 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.): "Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody". W dość zgodnej opinii doktryny warunek wprowadzony art. 34 jest wymogiem dla celów dowodowych i dlatego zgoda pacjenta może być wyrażona w innej formie, byle w sposób dostatecznie jasny ujawniona została wola pacjenta (zob.: J. Ciszewski, Prawa pacjenta w aspekcie odpowiedzialności lekarza za niektóre szkody medyczne, Gdańsk 2002, s. 8; M. Nesterowicz, Prawo medyczne, s. 85). Pewne zastrzeżenia co do takiego ujęcia zgłaszają M. Boratyńska oraz P. Konieczniak autorzy opracowania "Prawa pacjenta" (Warszawa 2001 s. 286). Ich zdaniem nie można wymogu pisemności z art. 34 rozumieć dosłownie jako cywilnoprawnej formy ad probationem, a raczej należałoby ją rozważać jako formę pisemną sui generis, czyli swoistą, mającą cel czysto porządkowy (minimalizowania liczby sporów odnośnie faktu złożenia zgody) a także narzucania samemu pacjentowi pewnej dyscypliny wewnętrznej przy podjęciu i komunikowaniu własnej decyzji (złożenie podpisu na dokumencie nadaje czynności charakter solenny). W każdym razie, ponieważ leczenie jest określonym procesem, składającym się często z indywidualnie określonych świadczeń medycznych, zgoda pacjenta musi odnosić się do poszczególnych świadczeń.

W kwestii konkretyzacji podmiotowej zgody nie ma w doktrynie jednolitego stanowiska, choć przeważają poglądy o zgodzie skonkretyzowanej zarówno przedmiotowo jak i podmiotowo. Z samego brzmienia przepisów cytowanego wyżej przepisu art. 19 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, art. 34 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - ogólny obowiązek uzyskania zgody (" Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta") nie wynika jednoznacznie, jakoby zgoda udzielana przez pacjenta miałaby dotyczyć jako świadczeniodawcy konkretnej osoby-lekarza. Na przykład T. Zimna, autorka artykułu pt.: "Zabiegi chirurgii estetycznej w świetle prawa" (Gazeta Prawna Nr 180(785) z 17 września 2002 r.), zauważa, że należy podkreślić, iż w polskiej służbie zdrowia zgoda pacjenta na zabieg dotyczy jedynie czynności leczniczej i nie wyznacza osoby lekarza, który ma zabieg wykonać. Akt zgody bez umowy jest bowiem jedynie jednostronnym oświadczeniem woli, nie wiąże konkretnego lekarza i ma wymiar bardziej abstrakcyjny niż umowny stosunek obligacyjny. Nic nie stoi jednak na przeszkodzie, aby drogą umowy skonkretyzować i wskazać personalnie upoważnionego lekarza specjalistę, któremu pacjent udziela umocowania do działania. Takie rozwiązanie pozwala uniknąć pacjentowi niespodzianek- umowa bowiem określi, czy lekarz może w swoje miejsce wprowadzić zastępcę lub czy strony dopuszczają uczestnictwo w zabiegu studentów dla celów dydaktycznych. Ta sama jednak autorka w innym opracowaniu zauważa, że mimo braku jednoznacznego sformułowania czy wskazania ustawowego, pacjent ma prawo do świadczenia ze strony określonego lekarza. Ustawa lekarska nie określa treści zgody expressis verbis, jednakże zgoda powinna odnosić się do konkretnego lekarza i dotyczyć konkretnego świadczenia zdrowotnego, a wręcz powinna dotyczyć poszczególnych faz leczenia - najpierw sposobu ustalenia diagnozy, a następnie sposobu leczenia. Treścią zgody jest najczęściej określenie rodzaju zabiegu, gdyby polegał on na odjęciu jakiejś części ciała powinna wskazywać również cel zabiegu. (zob.: T. Zimna, Zakres interwencji medycznej).

Potwierdzeniem tezy o prawie pacjenta do konkretyzacji przedmiotu czynności lekarskiej oraz podmiotu wykonawczego jest też pogląd sędziego M. Żelichowskiego. Pacjent udziela zgody na dokonanie zabiegu medycznego lekarzowi, ale nie któremukolwiek, zawsze konkretnemu. W konsekwencji nie uprawnia automatycznie każdego lekarza do wykonania świadczenia (Rzeczpospolita 1999/7/19). Kolejnym autorem przychylającym się do podmiotowej teorii zgody jest R. Kędziora. W jego opinii przedmiotem zgody poza samym dokonaniem zabiegu, mogą być również istotne dla pacjenta okoliczności towarzyszące jego dokonaniu. Pacjent, wyrażając zgodę na określony zabieg leczniczy, godzi się na jego dokonanie przez konkretnego lekarza (podmiotowy aspekt zgody). Inny lekarz nie może powoływać się na zgodę udzieloną innemu, gdyż zgoda związana jest ściśle z kwestią zaufania do lekarza (w tej kwestii patrz orzeczenie Trybunału Praw Człowieka przywołane w odpowiedzi na pytanie QA56864).

Uwagi
Warto zwrócić uwagę na orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 11 kwietnia 2006 dotyczące zgody w kontekście jej pisemnej formy i skutków jej niezachowania.

Wyciąg z wyroku:

Niezachowanie pisemnej formy oświadczenia pacjenta wyrażającego zgodę na zabieg operacyjny (art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty - tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm.) nie powoduje nieważności zgody. Skutki niezachowania wymaganej formy określa art. 74 k.c. [.] Zgoda pacjenta, jak się powszechnie wskazuje, stanowi okoliczność wyłączającą bezprawność naruszenia dobra osobistego, sporny jest natomiast jej charakter prawny. Nie odnosząc się do prezentowanych w doktrynie poglądów, Sąd Najwyższy przyjmuje, że jest to przejaw woli podobny do oświadczenia woli. Na taki charakter zgody wskazują uregulowania zawarte w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty (art. 32 ust. 4, art. 32 ust. 5 oraz art. 34 ust. 4). Przyjęcie, że zgoda pacjenta na zabieg operacyjny jest przejawem woli podobnym do oświadczenia woli oznacza, iż do tego przejawu woli znajdują odpowiednie zastosowanie przepisy dotyczące oświadczeń woli oraz czynności prawnych. W szczególności w grę wchodzą przepisy regulujące skutki złożenia wadliwego oświadczenia woli (art. 82 i nast. k.c.) oraz normujące formę czynności prawnych (art. 73 i nast. k.c.). Wobec nieuregulowania w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty skutków prawnych niezachowania pisemnej formy zgody pacjenta na zabieg operacyjny oraz na zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej zwiększone ryzyko dla pacjenta, należy sięgnąć do art. 74 § 1 k.c. Zgodnie z tym przepisem, zastrzeżenie formy pisemnej bez rygoru nieważności ma tylko ten skutek, że w razie niezachowania zastrzeżonej formy nie jest w sporze dopuszczalny dowód ze świadków ani dowód z przesłuchania stron na fakt dokonania czynności, przy czym reguła ta nie ma zastosowania, gdy zachowanie formy pisemnej jest zastrzeżone jedynie dla wywołania określonych skutków prawnych. Wyjątki od tej reguły przewidziane zostały w art. 74 § 2 k.c. Jak wskazano, ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty nie określa sankcji niezachowania pisemnej formy wyrażenia zgody przez pacjenta lub inne osoby upoważnione do jej wyrażenia (por. art. 32 ust. 2-4 oraz ust. 6 oraz art. 34 ust. 5). Sięgnięcie do przepisów kodeksu cywilnego prowadzi do wniosku, że niezachowanie formy pisemnej pociąga za sobą jedynie ograniczenia dowodowe w toczącym się procesie, nie eliminując skutków prawnych samej zgody. Jako trafne należy zatem ocenić stanowisko Sądu drugiej instancji, a zarzut naruszenia art. 34 ust. 1 w związku z art. 32 ust. 1 i 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty za pozbawiony podstaw. Odwołanie się przez skarżącą do wypowiedzianego w doktrynie poglądu odmiennego, przyjmującego nieważność zgody wyrażonej w innej formie niż pisemna, jest niewystarczające. Warto przy tym zauważyć, że pogląd tej treści został sformułowany w doktrynie prawa karnego, a nie prawa cywilnego, a stosunki cywilnoprawne oraz karnoprawne znacznie się różnią.

Autor odpowiedzi: Agata Wnukiewicz-Kozłowska 


Kto ponosi ciężar udowodnienia zgody pacjenta na wykonanie zabiegu?

Zgodnie z wyrokiem Sądu Najwyższego z dn. 17.XII.2004., sygn. II CK 303/04, OSP 2005/11/131 "Ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny (art. 31 ust. 1 w zw. z art. 34 ust 2. ustawy z dn. 5.XII.1996. o zawodzie lekarza, Dz. U. z 2002r., Nr 21, poz204 ze zm.), spoczywa na lekarzu"